Imię i Nazwisko:    *   
Adres (lokalizacja licznika wody):    *   
Stan licznika (wodomierz główny):    *   
Stan licznika (wodomierz ogrodowy):
Data odczytu:    *   
Adres E-Mail:
Numer telefonu:
Dodatkowe informacje:
            Security Code Security Code
Kod z obrazka    *   
Oświadczenie:    *   
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w tym formularzu dla potrzeb procesu inwentaryzacji licznika zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami.

Pola oznaczone jako * są wymagane.